Геморрой
Самое частое заболевание анального канала. Формирование термина геморрой, образованного от греческих слов кровь и течь, приписывают Гиппократу. Старорусское название геморроя – почечуй (от слов чесать или, опять же, течь). На Руси почечуй называли «царской болезнью». Обычно геморроем люди ошибочно называют все заболевания анального канала прямой кишки.
Выделяют две большие подгруппы заболевания:
Острый геморрой
Хронический геморрой
Симптомы хронического геморроя:
- Набухание геморроидальных сплетений при дефекации, физической нагрузке, пролапс (выпадение) крупных кровонаполненных геморроидальных комплексов, которые втягиваются самостоятельно или требуют ручного вправления.
- Выделение крови с калом, кровь на туалетной бумаге, капающая или брызгающая кровь в унитаз, что, как правило, не сопровождается болевыми ощущениями. Геморроидальные кровотечения могут приводить к хронической или острой обильной кровопотере, что может представлять угрозу жизни.
- Постоянный пролапс геморроидальных сплетений с выделением слизи и мокнутьем в промежности.
- При наружном геморрое у входа в анальный канал формируются увеличенные узлы покрытые кожей.
- При хр. геморрое симптомы могут беспокоить ежедневно или регулярно, особенно при запущенных стадиях.
Причины геморроя
Геморроидальная болезнь возникает в результате патологического изменения строения и фиксации внутренних геморроидальных сплетений как следствие:
- Патологического расширения сосудов сплетений, образующиеся слиянием верхних и средних геморроидальных венозных бассейнов.
По своему строению геморроидальные сплетения приближаются к строению кавернозной ткани полового члена и клитора. За счет чего имеется способность к физиологическому набуханию, что играет частичную роль в функции анального держания. - Растяжения артерио-венозных соустий тех же локализаций.
- Усиление притока артериальной крови и затруднение венозного оттока от геморроидальных сплетений
- Ослабление фиксирующего аппарата слизистой и геморроидальных сплетений. Их «сползанию» способствуют растяжение и надрыв подслизистых связок Паркса и мышцы Трейца.
Если рассматривать анальный канал по условному цифеблату в положении человека на спине, то чаще внутренние геморроидальные сплетения формируются на 3, 7 и 11ч. При этом питающие артерии часто дополнительно располагаются на 1, 5, 9ч.
Развитию и обострению геморроидальной болезни способствуют:
- Состояния, приводящие к повышению внутрибрюшного давления и давления на тазовое дно: запоры, определенные виды физического труда, необычные ситуации с повышенными физическими нагрузками. Сюда же можно отнести факторы, возникающие при беременности и при родах.
- Сидячая работа и малоподвижный образ жизни
- Злоупотребление алкоголем. Действие алкоголя заключается в усилении артериального притока крови к геморроидальным сплетениям.
- Наследственные факторы
- Температурные воздействия
- Некоторые авторы к возможным причинам обострения геморроя относят стресс.
Наиболее распространенная классификация хронического геморроя по Goligher, в которой выделяется 4 стадии. Несмотря на то, что эта классификация является упрощенной и не охватывает всего множества клинических форм, в виду простоты стадирования, используется очень широко.
I стадия – увеличение внутренних геморроидальных сплетений без их «выползания» наружу.
II стадия – набухание геморроидальных комплексов в виде мягких выпуклостей в анальном канале при дефекации
(что может определяться руками), с последующим их самостоятельным быстрым втяжением обратно на
фоне оттока крови. В этом случае термины геморроидальное сплетение и геморроидальный узел могут
считаться синонимами.
III стадия – пролапс (выпадение) кровонаполненных и набухших геморроидальных узлов покрытых слизистой при
дефекации, физической работе и др. с необходимостью их вправления руками.
IV стадия – постоянный пролапс внутренних геморроидальных сплетений (узлов).
Диагностика
- Сбор анамнеза, выявление характерных жалоб
- Осмотр. Ректальное пальцевое исследование. Проведение аноскопии и/или ректоскопии. Выявление увеличенных, кровонаполненных геморроидальных узлов.
На фото: при аноскопии определяется увеличенный кровонаполненный внутренний геморроидальный узел.
Лечение
Геморрой это очень распространенное и древнее заболевание. Кроме прижигания узлов раскаленным железом в современной медицине появилось много методик, которые применяют на разных стадиях заболевания от стандартных и общепринятых до таких, которые представляют лишь научный интерес и малоприменимы на практике. Не существует универсальных технологий, подходящих всем. Хотя можно говорить, что на всех стадиях можно проводить медикаментозное лечение, но даже в этом случае формы препаратов и их состав будут
отличаться. Каждому пациенту своя методика – это правильное утверждение, а более правильное — своя методика каждому узлу.
Консервативное лечение
- Нормализация стула, за счет обогащения рациона клетчаткой, достаточного употребления жидкости, сохранения физической активности. При необходимости назначаются мягкие слабительные препараты. Большое значение на течение заболевания оказывают особенности образа жизни и профессиональной деятельности, например, «сидячая» работа, что по возможности требует коррекции.
- Медикаментозное лечение включает назначение местных и таблетированных препаратов (флеботоников и др.) Действие свечей и мазей от геморроя, продающихся под различными торговыми названиями, определяется их компонентами. Направление действия этих компонентов может быть различным: противовоспалительное, обезболивающее, кровоостанавливающее, кроворазжижающее, противоотечное, ранозаживляющее, антимикробное. Их назначение зависит от особенностей заболевания у конкретного пациента.
- Физиолечение. Например, магнитолазер, с введением внутрианального излучателя.
Малоинвазивное лечение геморроя
1. Коагуляция (прижигание) внутренних геморроидальных сплетений инфракрасным коагулятором. Термическое воздействие на слизистую и геморроидальную ткань приводить к ее рубцеванию и уменьшения объема.
2. Склерозирование внутренних геморроидальных сплетений. В ткань узла шприцем вводится склерозирующее вещество, что приводит к повреждению мелких сосудов, уменьшению кровонаполняемости сплетений и, соответственно, их размеров. Склерозирование может быть дополняться ультразвуковым воздействием для более равномерного распределения склерозанта.
3. Лигирование. На внутреннее геморроидальное сплетение одевается резиновое кольцо диаметром 2-3 мм. Перетягивая у основания ткань, колечко нарушает кровообращение в образовавшемся «пузыре», что приводит к некрозу и отторжению перетянутой ткани. Получившаяся ранка на слизистой заживает практически бесследно.
4. НеLP (Hemorrhoid Laser Procedure) — лазерная дезартеризация под ультразвуковым контролем. Смысл манипуляции заключается в выявлении датчиком и «запаивании» лазером артерий, питающих внутренние геморроидальные сплетения, в результате чего они спадаются.
Условно малоинвазивное лечение
- HAL RAR (doppler-guided Hemorrhoidal Artery Ligation and RectoAnal Repair) — перевязка геморроидальных артерий под ультразвуковым контролем и восстановление ректоанальной зоны. Через специальный аноскоп с помощью ультразвука находят артерии, питающие внутренние геморроидальные сплетения, прошивают и перевязывают их. На само сплетение накладывается обвивной шов, затягивание которого приводи к сдавливанию и втяжению геморроидальной ткани внутрь.
- LHP (Lazer Hemorrhoid Plasty) – методика, основанная на использовании лазерной вапоризации тканей. В толщу сплетения вводится лазерный световод, под действием лазера происходит деструкция сосудистой ткани. Условность малоинвазивности этих вмешательств обусловлена тем, что речь идет о серьезных инвазивных методиках, которые могут сопровождаться развитием осложнений. Исходя из представлений безопасности, такое лечение желательно проводить в условиях стационара, а не амбулаторно. Более того, использование некоторых видов анестезий, гарантирующее отсутствие болевых ощущений, в амбулаторных условиях невозможно.
Оперативное лечение
1. Геморроидэктомия
Несмотря на наличие малоинвазивных методик оперативное лечение при продвинутых стадиях остается наиболее эффективным, и если говорить о платном лечении, то нередко более дешевым вариантом. Подход «геморрой без операции» подходит не всем пациентам. Неверно представлять малоинвазивные методики в виде панацеи. При больших стадиях геморроя, особенно с выраженным наружным компонетом, малоинвазивность и малотравматичность неизбежно влечет за собой меньшую эффективность и более высокую частоту рецидивов.
Научно обоснованная с описанной методологией операция по поводу геморроя была представлена двумя английскими хирургами клиники Святого Марка в Лондоне E.Milligan и С.N.Morgan в 1937г. и представляла собой
открытую геморроидэктомию, когда после удаления узлов раны не ушивались, а оставались открытыми — операция Миллигана-Моргана. Существуют закрытая геморроидэктомия (когда раны после удаления узлов ушиваются) по J.A.Ferguson, подслизистая подслизистая — по Park, операция по W.Whitehead и др. Нередко в рамках одной операции хирург может использовать элементы различных типов вмешательств для достижения оптимального результата. Преимущество геморроидэктомии состоит в реализации двух самых важных моментов: физическое радикальное удаление гипертрофированной выпадающей геморроидальной ткани, слизистой и пересечение питающих кровеносных сосудов. Для разделения тканей используются стандартные хирургические инструменты. Операция по поводу геморроя может выполняться операция лазером (лазерным скальпелем), ультразвуковым диссектором, могут использоваться электрохирургические зажимы.
Бывает, что боязнь пациентов оперативного метода обусловлена боязнью болевых ощущений после операции, которые, безусловно, присутствуют. Однако соблюдение определенных принципов оперирования: обращения с тканями и воздействия на ткани, применение фармакологических инъекционных, таблетированных, местных препаратов, рекомендации по поведению способствуют минимизации неприятных ощущений. Безусловно, принятие решения о выполнении операции должно основываться на четко сформированных показаниях, при этом должны учитываться все пожелания пациента и пациент должен быть полностью информирован о возможности альтернативных методов, их преимуществах и недостатках.
Операция Лонго — степлерная мукопексия (фиксация слизистой). С помощью операционного циркулярного степлера выполняется удаление циркулярного слизисто-подслизистого слоя над анальным каналом с пересечением питающих артерий. При этом нижерасположенные ткани вместе с геморроидальными сплетениями втягиваются и фиксируются в своем естественном положении.
Методика предложена итальянским хирургом Антонио Лонго из сицилийского университета в 1993г. Известна под аббревиатурой PPH (процедура для лечения пролапса и геморроя) и STARR (степлерная трансанальная резекция прямой кишки, используемая при синдроме обструктивной дефекации).
Ранее методика была очень популярной в России. К преимуществам операции, выполняемой по поводу геморроя, относят эффективность, короткий реабилитационный период, невыраженный послеоперационный болевой синдром. Однако высокая стоимость одноразового циркулярного степлера и вероятность развития крайне серьезных специфических осложнений сократили частоту выполнения этой операции. В мире эта операция популярна в настоящий момент в Китае, где выпускают свои варианты операционных степлеров. В ряде клинических случаев Операция Лонго, выполненная отобранным пациентам, обладает «эксклюзивными» преимуществами.
Симптомы острого геморроя
- Появление плотного или плотных образований в анальном канале с отеком или без отека окружающих мягких тканей.
- Болевые ощущения в анальном канале от невыраженных до интенсивных.
- Возможно появление мажущих кровянистых выделений.
Внешние проявления острого геморроя могут быть незначительными, а могут быть «ужасными» с точки зрения пациентов. В международной классификации болезней острый геморрой закодирован как
перианальный венозный тромбоз
Выделяют три степени в зависимости от выраженности обострения:
1 степень — изолированный тромбоз геморроидальной ткани без отека.
2 степень – присоединяется отек тканей узла.
3 степень – присоединяется отек прилегающих мягких тканей, на
вывернутой слизистой анального канала появляются участки
некроза.
Причины острого геморроя
Клиническая картина острого геморроя развивается в результате переполнения геморроидальных сплетений кровью, их тромбозом, отеком мягких тканей.
- Основной провоцирующей причиной острого геморроя является повышение внутрибрюшного давления: запор, понос, непривычная физическая нагрузка, поднятие тяжестей, работа на корточках, роды и др.
- Прием алкоголя может приводить к усилению притока артериальной крови к узлам с их последующей реакцией
- Температурные воздействия (например, купание в холодной воде)
- Длительное нахождение в сидячем положении
- Стрессовое психологическое воздействие
- Беременность крайне часто способствует развитию обострения геморроя в результате действия комплекса факторов (появление или усиление запоров, повышение давления на тазовое дно).
Лечение острого геморроя
Как и в случае лечения хронического геморроя применяются консервативное и оперативное лечение. Важно понимать, что могло спровоцировать обострение, чтобы избегать подобных ситуаций в будущем. В ряде случаев не удается связать развитие заболевания с какими-либо факторами. Выраженные и повторные перианальные венозные тромбозы могут приводить к анатомических изменениям анальной зоны, растяжению тканей и дистальному смещению анодремы, что само по себе может способствовать появлению симтомов характерных для хр. геморроя.
Консервативное лечение подразумевает назначение местных препаратов, таблетированных препаратов (флеботоники, при необходимости обезболивающие и др.), мягких слабительных препаратов для нормализации стула и др. Может назначаться физиолечение (магнитотерапия, магнитолазер). При развитии некротических изменений тканей анального канала назначают обработку антисептиками. Пациентам не время лечения рекомендуют ограничить физические нагрузки, ограничить прием алкоголя.
Оперативное лечение
- При наличии крупного наружного болезненного тромбированного геморроидального узла (тем более при повторном появлении) рекомендовано его иссечение под местной анестезией. Это позволяет добиться быстрой положительной динамики, уменьшит вероятность повторного тромбоза, уменьшит вероятность формирования анальных бахромок в дальнейшем (анальные бахромки – это избыточная кожная складка в наружной части анального канала). Операция выполняется амбулаторно.
- Тромбэктомия – удаление тромботических масс из геморроидального узла через сформировавшийся дефект кожи на фоне натяжения или через хирургических разрез. Манипуляция также обеспечивает более быструю положительную динамику. Но все структуры узла остаются на месте, поэтому риск повторного тромбоза сохраняется.
- Геморроидэктомия. Как и в случае хр. геморроя операция заключается в хирургическом удалении всего геморроидального комплекса, включающего наружный и внутренний геморроидальные узлы. Удаляться может один или несколько комплексов. Как правило, операция выполняется в неотложном или срочном порядке при остром геморрое 3 степени, сопровождающемся выраженным болевым синдромом.
Профилактика геморроидальной болезни
Существуют факторы, предрасполагающие к заболеванию, на которые влиять практически невозможно такие как, наследственность, особенности строения соединительной ткани и сосудов. С другой стороны есть причины, воздействовать на которые вполне реально. Во многом на вероятность развития и прогрессирования геморроя, как и в случае многих хронических заболеваний, влияют факторы, обусловленные образом жизни, привычками, условиями профессиональной деятельности. Чего нужно избегать или к чему нужно стремиться:
- Нормализация стула. Хронический запор очень частая причина геморроя. Следует пересмотреть рацион, обогатить питание растительной клетчаткой (растительными волокнами): овощи, фрукты, курага, изюм, отруби, бобовые. Помимо множества полезных функций растительные волокна формируют объем каловых масс, способствуя более быстрому транзиту содержимого по кишке, в результате чего каловые массы не обезвоживаются и дефекация проходит без выраженного натуживания. Крайне не желательно подавлять позывы на дефекацию. Регулярное подавление позывов приводит к снижению чувствительности прямой кишки и снижению рефлекса.
- Нежелательно устраивать читальный зал в туалете.
- Гиподинамия важный фактор в развитии геморроя. Имеет значение как длительное нахождение в положении сидя на работе, так и в целом малоподвижный образ жизни. В течение дня необходимо вставать, ходить, в том числе по лестнице, создавать какую-либо физическую активность по мере возможности. Занятия фитнесом, циклические кардионагрузки (бег, ходьба, занятие на эллиптическом тренажере) полезны для профилактики многих заболевания, включая геморрой.
- Изменение профессионального характера труда, связанного с тяжелой работой. Это сложный вопрос более связанный с социальными факторами.
- Ограничение действия факторов, способствующих обострению геморроя по опыту пациента. Например, выраженная алкоголизация. В этом случае количество и качество выпитого может иметь значение.
- Медикаментозная профилактика применяется в случае частых обострений.