Свищи анального канала
Свищ анального канала, свищ прямой кишки или по-научному, хронический парапроктит, это заболевание, при котором между внутренней частью анального канала (прямой кишкой) и наружной кожей вокруг анального канала формируется ход (свищ).
Причина
- В подавляющем большинстве случаев свищ возникает в результате развития острого гнойного парапроктита (гнойника около анального канала), который прорывается самостоятельно на коже или вскрывается хирургическим путем через промежность. Свищ может сформироваться сразу после вскрытия гнойника или может возникнуть после повторного нагноения.
- Свищ также может возникать в результате нагноения на фоне хронической анальной трещины.
- К более редким причинам, вызывающим формирование свищей относятся: болезнь Крона, туберкулез, актиномикоз с поражением прямой кишки и анального канала.
В зависимости от того, как проходит свищ по отношению к кольцевидным мышцам анального канала (сфинктерам) выделяют разные виды свищей. Понимание хода свища позволяет выбирать адекватную хирургическую тактику. Основные виды свищей:
- — Интрасфинктерный – свищ идет кнутри от внутреннего сфинктера. Часто такой вид свища формируется при хронических анальных трещинах и проходит подслизсто-подкожно.
- — Транссфинктерный – свищ идет через сфинктеры анального канала.
- — Экстрасфинктерный – свищ идет над сфинктерами анального канала.
Западные классификации включают понятие супрасфинктерного свища.
Симптомы
Пациенты предъявляют жалобы на наличие отверстия на коже промежности рядом с анальным каналом. Обычно формируется одно наружное свищевое отверстие, реже два или несколько, из которых может постоянно выделяться скудное гнойное или сукровичное отделяемое, либо выделения могут быть периодическими, появляющиеся после временного закрытия отверстия.
Отделяемое из свища может иметь неприятный запах и приводить к развитию местного воспаления кожи (дерматита).
Существуют неполные свищи, когда у свища есть внутреннее отверстие, но ход заканчивается слепо, и наружное отверстие отсутствует. В этом случае пациенты могут отмечать гноевидное отделяемое из анального канала.
При ректовагинальных свищах выходное отверстие может формироваться во влагалище или преддверии влагалища, в этом случае женщины отмечают мутные выделения с характерным запахом из влагалища.
На фото: наружное свищевое отверстие, сформировавшееся в рубце после вскрытия острого гнойного парапроктита.
Диагностика
- Осмотр и пальцевое исследование позволяет в большинстве случаев поставить диагноз. Инструментальные методики позволяют подтвердить диагноз, уточнить характер поражения и исключить другие заболевания.
- Осмотр анального канала и прямой кишки (аноскопия, ректоскопия) в ряде случаев позволяют выявить и локализовать пораженную крипту, что является важнейшим условием для выполнения успешной операции. Иногда можно увидеть выделение гноя из крипты.
- Тем же целям служат методики:
- Введение пуговчатого зонда через наружное отверстие. При хорошо сформированных прямолинейных свищах зонд может выйти через внутреннее отверстие на уровне зубчатой линии анального канала.
- Проба с красителем. В наружное отверстие свища вводится красящее вещество и через аноскоп определяют, из какой крипты идет подтекание красителя.
- УЗИ исследование. Позволяет определить ход свища по отношению к мышечным структурам и исключить наличие гнойных полостей.
- Тем же целям служить МРТ исследование, более детальную визуализацию дают аппараты с силой магнитного поля 3 теслы (3Т МРТ).
- Фистулография – введение рентгенконтрастного жидкого раствора в наружное отверстие свища с выполнением рентгеновских снимков. Благодаря фистулографии врачи получают детальную информацию об особенностях хода свища и формировании гнойных затеков.
Лечение
Лечение хронического парапроктита – оперативное, либо в той или иной мере инвазивное. Выбор вида операции зависит от вида свища и других условий.
Обычно операции проводят в условиях стационара с использованием спинальной анестезии.
- Рассечение свища в просвет кишки. Выполняется простое рассечение свища (тканей над свищем), свищ «открывается», после чего рана анального канала заживает вторичным натяжением. Применяется операция при интрасфинтерных и несложных транссфинктерных свищах.
- Иссечение свища. Также выполняется рассечение тканей над свищем, с тем отличием, что свищ иссекается полностью. Обязательно иссекается внутреннее свищевое отверстие.
- Иссечение свищевого хода с первичной пластикой рассеченных элементов сфинктера. Выполняется иссечение свища с рассечением мышечных элементов, после чего они сшиваются полностью или частично. Применяется при транссфинктерных, в частности, высоких транссфинктерных свищах.
- Операция LIFT (ligation of the intersphincteric fistula tract). Смысл операции, предложенной хирургом из Тайланда А.Рожанасакулем, заключается в прошивании и перевязке свищевого хода в пространстве между наружным и внутренним сфинктерами. Выполняется при транссфинктерных свищах.
- Различные операции с закрытием внутреннего свищевого отверстия перемещенным лоскутом. Чаще участок после иссечения внутреннего свищевого отверстия закрывают низведенным слизисто-мышечным лоскутом выкроенного из стенки прямой кишки. Наружный компонент свища иссекается до мышечных элементов.
- Введение фибринового клея в свищевой ход после предварительной механической обработки хода изнутри.
- Введение обтураторов («затычек») из биоматериалов в свищевой ход, которые служат основой для зарастания свища.
- Методика FiLaC (Fistula Tract Laser Closure). Выполняется коагуляция свищевого хода на протяжении с помощью лазерного световода, вводимого в свищ.
- Лигатурный метод. Один из древнейших методов лечения свищей анального канала, но не лучших в плане функциональных результатов. Смысл лечения заключается в введении в свищевой ход нити, концы которой завязываются с натяжением снаружи. По мере прорезывания нитью мышечной ткани по направлению изнутри кнаружи лигатуру подтягивают. В результате нить с течением времени «увлекает» за собой свищевой ход на поверхность.
Необходимая длительность пребывания в стационаре при операциоях составляет 1-2 суток. После операций существует вероятность развития рецидива свища. При простых свищах риск рецидива низкий. Чем сложнее свищи и сложнее операция, тем вероятность рецидива выше. При этом одной из основных задач при операциях по поводу свищей анального канала и прямой кишки является сохранение функции анального держания.
Длительность полного заживления после операций, связанных с иссечением может составлять около 1 мес. После выписки из стационара пациенты в домашних условиях самостоятельно обрабатывают раны антисептиком и применяют мазевые повязки, периодически посещая проктолога для контрольных осмотров и/или продления больничного листа. При этом пациент может сохранять общественную активность.