Копчиковый ход
Заболевание, связанное с формированием подкожной полости (хода) в проекции крестца. С внешней средой полость соединяется точечными кожными отверстиями, расположенными по средней линии в межъягодичной области. Отверстие может быть одно или может быть несколько кожных втяжений. При хронических нагноениях копчикового хода может формироваться одно или несколько дополнительных свищевых отверстий. Ход может содержать волосы.
Синонимами являются эпителиальный копчиковый ход (ЭКХ), копчиковая киста, пилонидальная киста (pilonidal – волосяной). Чаще болеют мужчины с выраженным волосяным покровом. Женщины болеют, но намного реже. Историческое название содержит слово «копчиковый» отражает, скорее всего, эмбриональную теорию развития заболевания, нежели расположение, потому что чаще ЭКХ формируется чаще в проекции крестца, который расположен выше копчика.
Симптомы копчикового хода
Очень часто первыми жалобами, которые заставляют обратить на себя внимание, связаны с воспалением ЭКХ. При этом пациенты отмечают:
- появление болезненного инфильтрата (уплотнения) в области межъягодичной борозды
- может появиться выделение гноя
- может отмечаться повышение температуры тела как стандартная реакция на гнойное воспаление.
- реже формируются крупные гнойные затеки в прилегающие ткани, с формированием крупных инфильтратов.
В дальнейшем гнойник вскрывается хирургом или происходит постепенное самопроизвольное отекание гноя, после чего воспаление может стихнуть, и жалобы могут исчезнуть полностью. Ремиссия может длиться длительно. Но чаще происходит раннее повторное нагноение. При повторных нагноениях могут формироваться вторичные свищевые отверстия на коже рядом с ЭКХ. При нагноении низко расположенных копчиковых ходов необходимо проводить дифференциальный диагноз (отличать) с острым парапроктитом.
Причины копчикового хода
Существует две теории появления копчикового хода, которые вероятно дополняют друг друга. К врожденным причинам относят особенности эмбрионального развития человека и наличие «остатков хвоста». Приобретенные факторы включают наличие выраженного волосяного покрова, особенности роста волос, наличие глубокой межъягодичной борозды, особенности гигиены.
Обычно люди не подозревают, что у них есть копчиковый ход, до момента его воспаления. Бессимптомные копчиковые ходы выявляют обычно в ходе призывных медкомиссий и других медосмотров.
Частой причиной обострения является механическая травма, например, падение на область крестца (катание на горных лыжах и др.). В американской литературе фигурирует такой термин – jeep disease – болезнь джипа. Обозначение появилось в период Второй мировой войны. При перемещении на автомобилях с твердыми сиденьями военнослужащие травмировали бессимптомные ЭКХ, что приводило к их острому воспалению.
Диагностика копчикового хода
Для постановки диагноза в большинстве случаев достаточно осмотра. В качестве предоперационного обследования пациентам проводится ректоскопия
Лечение копчикового хода
Основной этап лечения – хирургический. Консервативные мероприятия имеют намного меньшее значение. Рекомендуется бритье волос в зоне ЭКХ, что, по мнению некоторых авторов, может уменьшать вероятность повторного воспаления. Местные препараты могут рекомендоваться для уменьшения симптомов при воспалении ЭКХ в стадии инфильтрации до формирования гнойника.
Хирургическое лечение используется, во-первых, для вскрытия абсцесса при нагноении, во-вторых, для физического полного устранения ЭКХ в «холодный» период.
Актуальные вопросы планового удаления ЭКХ:
- Уменьшение сроков заживления. При некоторых видах операций время полного заживления может составлять до 4-5 мес. При этом не все пациенты могут позволить себе длительное пребывание на больничном листе.
- Уменьшение частоты рецидивов. Рецидивы развиваются, когда после операции часть хода остается. При «неэкономном» иссечении вероятность этого уменьшается. Выполнение «экономного» иссечения может быть связано с пониманием хирурга того, что большую рану закрывать сложнее.
К плановым вмешательствам относят:
- Простое иссечение с ушиванием раны срединным швом. Выполнение возможно только при небольших копчиковых ходах, поскольку при больших дефектах стянуть противоположные края раны бывает просто невозможно, так как дном раны будет являться крестец, и нижняя часть стенки раны будет совершенно немобильна. Между сшиваемыми краями должно отсутствовать натяжение. В противном случае края раны будут расходиться, прорезывая швы, либо расходиться после снятия швов. Сам по себе срединный шов склонен к нагноению в виду того, что располагается на дне межъягодичной борозды. В результате могут формироваться длительно незаживающие раны.
- Иссечение без ушивания с открытым ведением раны. В этом случае решается вопрос сложности закрытия раны, но сроки заживления могут быть очень большими и будут зависеть от размера раны.
- Иссечение с марсупиализацией (подшиванием краев раны к дну). Сроки заживления уменьшаются в виду того, что уменьшается глубина раны.
- Простое иссечение тканей над копчиковым ходом. Для операции характерно более частое рецидивирование.
На фото: рана после иссечения копчикового хода, открытый способ.
- Кюретаж гнойной полости (выскабливание маленькой острой ложечкой) с иссечением кожных втяжений (по имени автора — операция Bascom I).
- SILAC (pilonidal sinus laser closure – закрытие копчикового хода лазером). Методика применяется при небольших копчиковых ходах. Выполняется удаление первичных кожных втяжений и деструкция эпителиальной выстилки копчикового хода лазерным излучением путем введения в ход лазерного световода.
- Иссечение ЭКХ с пластикой местными тканями. Операции объединяет плюсы представленных выше операций.
Виды пластических операций:
- перемещение ромбовидного лоскута (пластика по Лимбергу). На фото: рана после иссечения ЭКХ через 3 нед.
- Z-образная пластика, при которой перемещаются два лоскута с противоположных сторон навстречу друг другу.
- пластика по Каридакису, при которой после иссечения копчикового хода выделяется боковой лоскут, перемещается и закрывает рану.
- операция Bascom II (Bascom cleft lift), при которой иссекаемый участок замещается перемещаемыми тканями со сглаживанием межъягодичной борозды.
- Y-V пластика
- перемещение кожномышечного лоскута и др.
Преимущества пластических операций:
- чаще заживление первичным натяжением (когда заживает наложенный кожный шов)
- реже формирование длительно незаживающих ран
- могут применяться при протяженных ЭКХ с формированием свищей
- более быстрая реабилитация по сравнению с другими операциями при протяженных ЭКХ
- более низкий процент рецидивов по сравнению со срединным иссечением и ушиванием раны.
Обычно операции по поводу ЭКХ, особенно протяженных, выполняются в стационаре. Длительность госпитализации составляет в среднем 1-2 дня. Перед иссечением копчиковый ход хорошо прокрашивается красителем, чтобы исключить вероятность оставления части хода. После операции выполняются ежедневные перевязки, которые заключаются преимущественно в обработке антисептиком. Швы снимаются, начиная с 9-10 суток. Пациентам не рекомендуется длительное пребывание в положении сидя до полного заживления. Разрешается садиться на унитаз. Полная повседневная активность восстанавливается обычно через 3 недели после операции.
Профилактика
Чтобы думать о профилактике необходимо знать о наличии копчикового хода. Первичной профилактики развития копчикового хода не существует. К вторичной профилактике можно отнести бритье волос в области крестца. Однако сложно представить, что кто-либо будет регулярно брить волосы, стараясь избежать воспаления ЭКХ. Следует избегать падений и других травматизаций мягких тканей в проекции крестца.