Анальная трещина
Это заболевание анального канала, связанное с формированием продольного надрыва кожи в нижней части анального канала – анодермы.
Выделяют следующие варианты:
- Острая анальная трещина трещины. От начала заболевания прошло не более 3 мес.
- Хроническая анальная трещина. От начала заболевания проходит более 3 мес. Но главное отличие от острых трещин состоит в появлении рубцевания краев, появления уплотнения выше и ниже трещины (фиброзный полип и нижний сторожевой бугорок, либо бахромка), появление в дне раны мышечной ткани внутреннего анального сфинктера.
По расположению надрывов в анальном канале выделяют:
- Переднюю анальную трещину
- Заднюю анальную трещину
- Боковую. Это более редкий вариант.
- Множественную (переднюю и заднюю, заднюю и боковую и др.). Также более редкий вариант.
Слева направо: острая анальная трещина, хр. анальная трещина, схема хр. анальной трещины.
Причины анальной трещины
- Самая частая причина это повреждение кожи анального канала (анодермы) при запорах, при дефекации плотным стулом.
- Поносы с выраженным натуживанием.
- Любые механические повреждения, включая анальный секс.
- Езда на велосипеде может приводить к формированию анальной трещины за счет натяжения тканей анального канала.
Симптомы анальной трещины
- Самый частый симптом – боль в анальном канале. Боли провоцируются дефекацией, особенно плотным стулом. Интенсивность может быть различной от ощущения просто царапания до настолько интенсивных болей, что пациент не может сесть даже на стул. Боль может проходить сразу после дефекации, либо сохраняться нескольких часов, либо присутствовать в постоянном фоновом режиме обостряясь при дефекации.
- В связи с этим появляется стулобоязнь.
- Кровь на туалетной бумаге. Может определяться полоска крови на кале. Реже кровь капает в унитаз.
При анальной трещине чаще отмечается выраженная боль, нежели выделение крови, при хроническом геморрое – наоборот.
Почему анальная трещина не заживает?
У любого человека при выраженном запоре может появиться надрыв анодермы. Но у одних она заживает самостоятельно, у других может не заживать даже на фоне лечения. Дело в том, что у части людей рефлекторно формируется спазм анального сфинктера, преимущественно
внутреннего анального сфинктера ), который работает рефлекторно и мы не можем управлять им. Также может повышаться тонус порций наружного сфинктера.
Наш организм устроен так, что давление в анальном канале при дефекации должно уменьшаться рефлекторно. В случае анальной трещины анальный канал не расслабляется или расслабляется недостаточно. В результате каловые массы, избыточно воздействуя на стенки анального канала, способствуют повторяющемуся надрыву анодермы. Также в результате спазма происходит нарушение кровообращения в мягких тканях, что мешает нормальному заживлению. Формируется порочный круг, способствующий переходу острой анальной трещины в хроническую.
В клинических классификациях выделяют трещины со сфинктероспазмом и без сфинктероспазма. Истинные острые анальные трещины сопровождаются сфинктероспазмом. С течением времени острота болевых ощущений может стихать. В результате некоторые хронические анальные трещины могут уже не сопровождаться сфинктероспазмом. Но в этом случае мешать полному заживлению будут рубцовые изменения их краев.
Диагностика
Диагноз анальной трещины устанавливается на основании анамнеза, в том числе сбора жалоб и осмотра у проктолога. Если возможно, при невыраженной болезненности проводится измерение внутрианального давления (сфинктерометрия) или внутрианального давление на протяжении (профилометрия), эндоскопические исследования: аноскопия,
ректоскопия. Если при первичном визите обследование кишки невозможно, то обследование проводится после заживления анальной трещины.
Какие другие заболевания могут протекать под маской анальной трещины?
- На фоне неспецифического воспаления анального канала (дерматитов, сфинктеритов) могут формироваться поверхностные трещины, но они не будут истинными, и будут требовать другого лечения.
- Дефекты анодермы, симулирующие истинную анальную трещины, могут возникать при ВИЧ инфекции, воспалительных заболеваниях кишечника (болезни Крона), раке анального канала, герпетическом поражение, сифилисе и др. Например, первые проявления болезни Крона могут возникать именно в анальном канале.
Лечение анальной трещины
- Лечение анальной трещины начинают с консервативных мероприятий:
- Лечение запоров, нормализация и размягчения стула за счет обогащения рациона продуктами содержащими клетчатку (овощи, фрукты, отруби), достаточное употребления жидкости, рационализация физической активности, использование слабительных препаратов выбора при необходимости.
- Использование местных препаратов, обладающих эффектом расслабления мышечной ткани. Это мазевые формы с препаратами группы дилтиазема, нифедипина, нитроглицерина.
- Теплые ванны помогают уменьшить спазм анального сфинктера, и, соответственно, боль.
- При неэффективности медикаментозного лечения при наличии сфинктероспазма применяют ботулинотерапию. Это инъекция тонкой иглой в анальный сфинктер ботулотоксина типа А, что приводит к снижению внутрианального давления и заживлению трещины. Особенно методика эффективна для лечения острых анальных трещин. Процедура выполняется в амбулаторных условиях.
- Операции по поводу анальной трещины:
- Иссечение рубцово измененной трещины с дозированной сфинктеротомией (частичное строго контролируемое рассечение внутреннего анального сфинктера). Сфинктеротомия может быть открытой с рассечением кожи, либо закрытой, когда мышца рассекается подкожно введенным скальпелем. Предпочтительнее боковые рассечения, потому что, например, заднее рассечение на месте предварительно иссеченной трещины, может привести к деформации контура анального канала.
- Методики расширения анального канала, например, пневмодивульсия (расширение) баллоном, который наполняется воздухом до определенного предела. Задача выполнения пневмодивульсии, как и сфинктеротомии, заключается в снижении давления анального канала до нормальных величин, за счет контролируемого надрыва мышцы в первом случае, и прямого частичного рассечения во втором. Методики используются, естественно, при наличии сфинктероспазма. В своей практике подобные операции провожу в условиях стационара под спинальной анестезией. Спинальная анестезия позволяет получить прекрасное расслабление мышц тазового дна, включая анальный канал, что облегчает работу на сфинктере, повышая эффективность лечения. Длительность госпитализации составляет 1 день.
Хр.анальные трещины могут осложняться развитием воспаления прилегающих мягких тканей с формированием абсцессов, являясь входными воротами для инфекции. В дальнейшем это может приводить к формированию
свищей анального канала, что является также показанием для оперативного лечения. Длительный спазм анального канала в сочетании с нарушением кровообращения могут приводить к пектенозу, состоянию, когда анальный сфинктер теряет эластичность, представляя собой плотное кольцо, не способное к эффективному расслаблению и расширению. В этом случае также показана операция.
Профилактика анальных трещин
Запор считается болезнью цивилизации. Рафинированная пища, сокращение содержания растительной клетчатки в рационе, снижение физической активности приводит к замедлению транзита содержимого по кишке, его обезвоживанию и уплотнению. Как следствие повышается вероятность травматизации тканей анального канала при дефекации. Не всегда развитие анальных трещин связано с запорами, но в большинстве отсутствие запоров позволило бы избежать появления острых анальных трещин.