Рак толстой кишки

Или колоректальный рак (КРР) – это злокачественное новообразование, развивающееся из эпителия. Если просто, то эпителий – это ткань, которая отделяет внутреннюю среду организма от внешней: кожа, слизистая оболочка кишечника, слизистая желудка, эпителий мочевыводящих путей, матки, протоков молочной железы и др. Все они развиваются из общего эмбрионального листка.
Средний риск заболеть колоректальным раком в течение жизни составляет около 5%. Это значит, что у каждого 20 человека может возникнуть это заболевание. Заболеваемость колоректальным раком неуклонно растет. В структуре онкологической заболеваемости КРР находится на третьем месте, по причинам смертности от онкологических заболеваний – на втором. Вероятно, в будущем КРР по заболеваемости будет конкурировать с раком молочной железы у женщин и раком легкого у мужчин. Рак толстой кишки это патология возраста, вероятность заболеть повышается с его увеличением. Количество заболевших моложе 40 лет, составляет только 5%.

Заболеваемость раком толстой кишки в зависимости от возраста

Причины рака толстой кишки

Рак толстой кишки – болезнь цивилизации. Чаще возникает у жителей развитых стран. К причинам, способствующим развитию колоректального рака, можно отнести:

Питание, обедненное растительными волокнами (клетчаткой), свежими овощами, фруктами и т.д.
Питание богатое животными жирами, мясными продуктами. Под действием флоры кишечника происходит трансформация животных жиров, в различные соединения, в том числе в ароматические амины, являющиеся канцерогенами. При дефиците клетчатки в рационе замедляется транзит содержимого по кишке, развиваются запоры. Как следствие увеличивается время воздействия канцерогенов на слизистую оболочку кишки.
Курение. Табачный дым содержит до 60 видов канцерогенов, которые всасываются в кровь.
Алкоголизация.
Пониженная физическая активность, ожирение.
Воздействие химических и физических канцерогенов, которые имеются не только при ликвидации аварий на ядерных станциях, но встречаются и в любом индустриально развитом городе.
Наследственность.

Рак толстой кишки это генетическая патология. Существует 3 основных пути последовательных генетических мутаций, которые сначала приводят к появлению полипа кишки, его росту, изменению, и в конечном итоге, трансформации в рак – малигнизации. Потенциал озлокачествления полипов зависит от их типов. Чаще злокачественной трансформации подвергаются аденоматозные полипы (аденомы). Чем больше полип, тем вероятнее его малигнизация.

Для развития рака толстой кишки требуется от 6 до 10 мутаций. Эти процессы растянуты во времени и могут занимать 10 лет и более. При семейном анамнезе риск заболеть повышается. При этом возраст заболевшего может снижаться. Существуют данные о том, что появление КРР у родственника 1 порядка (родители, братья, сестры, дети), находящегося в возрасте 45-55 лет повышает риск появления КРР до 25%, при возрасте заболевших младше 45 лет – до 30%, старше 70 лет – до 10%. Наличие двух заболевших родственников первого порядка – повышает риск развития КРР до 45%. Если в среднем в популяции возраст большинства заболевших обычно превышает 55 лет, то при семейном анамнезе вероятность заболеть повышается уже после 40 лет.

Существуют наследственные генетически определенные синдромы, приводящие к вероятности развития КРР в 80-100% случаев в более молодом возрасте (семейный аденоматозный полипоз, наследственные безполипозные синдромы (Синдром Линча и др.). Их доля в структуре заболеваемости КРР составляет не более 6%.
В настоящее время у большинства заболевших рак кишки возникает впервые в семье (спорадический рак) – 75%. В 18% случаев у пациентов есть семейный анамнез, но заболевание не относится к наследственным синдромам. В 6% — заболевание обусловлено наследственным генетическим синдромом. В 1-2% заболевание спровоцировано хроническим воспалением кишки, преимущественно язвенным колитом. По мере роста заболеваемости, доля пациентов с семейным анамнезом будет повышаться.

Симптомы рака толстой кишки

Проявления (симптомы) опухоли кишки зависят от ее размера, расположения, наличия или отсутствия вторичного поражения органов. Особенностью злокачественных опухолей является неконтролируемый рост со стороны организма и способность опухолевых клеток отрываться от первичной опухоли и, распространяясь по кровеносным, лимфатическим сосудам, контактным путем, например по брюшной полости, формировать вторичные опухоли (метастазы). При этом опухоли могут разрушать соседние структуры, в случае опухоли кишки – перекрывать ее просвет. Метастазы оказывают влияние подобное первичной опухоли в тех органах, в которых они появляются. При колоректальном раке отдаленные метастазы чаще развиваются в забрюшинных лифоузлах, печени, легких, на оболочке, выстилающей брюшную полость и органы брюшной полости (брюшине). Реже — в костях, головном мозге и др.

Краеугольным камнем науки онкологии, в том числе диагностики рака толстой кишки, является отсутствие выраженных ранних симптомов рака. Крупные полипы и ранние раки, как правило, никак не проявляются и не ощущаются. Единственным ранним симптомом (которого может и не быть) при низко расположенных опухолях толстой кишки (прямая кишка, сигмовидная кишка) является появление крови в кале или на кале. Ниже перечисленные симптомы рака толстой кишки, скорее всего, будут говорить о наличии уже местно распространенной или генерализованной опухоли:

Боли в животе
Явления кишечной непроходимости (вздутие животе, громкое урчание и переливание в животе, развитие острой кишечной непроходимости)
Повышение температуры тела
Появление пальпируемой опухоли в животе (определяемой руками)
Изменение характера стула: запоры, чередующиеся с многократным стулом
Стул с кровью и слизью
Тенезмы — ложные позывы на дефекацию, когда при позыве в туалет может выделяться только газ и небольшие порции жидкого кала
Частый жидкий стул в небольшом количестве
Боли в заднем проходе
Изменение формы кала
Снижение массы тела, снижение аппетита

Как видно из выше перечисленного симптомы колоректального рака малоспецифичны, также могут встречаться и при других заболеваниях. На фото: удаленная и разрезанная вдоль часть кишки с опухолью

Диагностика рака толстой кишки

Методы обследования пациентов можно разделить на методики первичного обследования и уточняющие методы.

Физикальное обследование подразумевает осмотр и обследование пациента на приеме проктолога: пальпация живота, пальпация лимфоузлов, ректальное пальцевое исследование. При расположении опухоли в нижней части прямой кишки врач на прием уже может пропальпировать опухоль через анальный канал.

Ректоскопия позволяет произвести визуальный осмотр опухоли и взять биопсию щипцами (кусочек опухоли для проведения гистологического анализа – осмотра ткани под микроскопом). Выполнение биопсии при расположении опухоли на слизистой кишки совершенно не сопровождается болевыми ощущениями.
Колоноскопия. Вид эндоскопического исследования, которое позволяет осмотреть слизистую все толстой кишки. Это золотой стандарт профилактического и диагностического обследования по поводу опухолей кишки. Позволяет брать бипосию и удалять полипы, останавливать кровотечения, устанавливать стент (расширяющаяся цилидрического вида сетка) в опухолевый канал при сужении просвета кишки опухоли и развитии или угрозе развития кишечной непроходимости. Неясная диагностическая информация, полученная с помощью других методов, уточняется именно с помощью колоноскопии.
На фото: эндоскопическая картина опухоли толстой кишки (рак толстой кишки).
Ирригоскопия. Позволяет выявить опухоли кишки, крупные полипы, оценить степень опухолевого сужения кишки.
На фото: стенозирующий рак прямой кишки помечен стрелкой, имеется выраженное сужение просвета кишки.

Ирригограмма рак толстой кишки Екатеринбург

КТ колонография. Обследование толстой кишки на компьютерном томографе. Позволяет выявить опухоль, точно определить ее локализацию, оценить состояние вышележащих отделов, оценит степень сужения при стенозирующей просвет кишки опухоли.
Компьтерная томография органов брюшной полости с контрастированием (МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография). Основаная задача при раке толстой кишки: выявить или исключить отдаленные метастазы в забрюшинные лимфоузлы, печень, легкие, метастазирование внутри брюшной полости и др.
УЗИ органов брюшной полости. Чувствительность метода ниже, чем у компьютерной томографии. Однако исследование доступнее, не сопровождается лучевой нагрузки, может проводиться многократно.
МРТ органов таза. Лучевой метод диагностики. Применительно к онкологической колопроктологии позволяет получать детальное изображение органов таза при раке прямой кишки, определять размер опухоли, степень ее прорастания в соседние структуры, выявлять поражение регионарных лимфоузлов, что важно для проведения первичного клинического стадирования. В Екатеринбурге функционируют установки МРТ с силой магнитного поля 3 Теслы (3Т МРТ), что позволяет получать более качественное изображение. В ряде случаев при исследовании может вводиться МР контраст для усиления визуализации.
Трансректальное эндоузи. Решает примерно такие же задачи как МРТ таза. Проводится ректальным датчиком.
ПЭТ КТ (позитронно-эмиссионная томография+компьютерная томография). Это комбинированное исследование, позволяющее с помощью ПЭТ выявить опухолевый очаг в организме, а с помощью КТ четко локализовать его и определить размер. Пациенту вводиться внутривенно короткоживущий радиоизотоп. В случае рака толстой кишки используется радиоактивная глюкоза 18F-ФДГ (фтордезоксиглюкоза). Опухолевая ткань, обладая неэффективным энергообменом, требует больше питательных веществ. В результате опухоль «засасывает» больше глюкозы, за счет чего начинает выделять больше гамма излучения, которое улавливается сканером.
Патоморфологические методики обследования.

Цитологическое (исследование клеточного состава мод микроскопом). Используется часто при пункции иглой паховых лимоузлов при подозрении на метастазы при раке прямой кишки.
Гистологическое (исследование ткани под микроскопом после предварительной окраски и подготовки среза). Исследуется как биопсированный материал, например, когда делают отщип полипа или опухоли при колоноскопии, так и операционный материал после удаления кишки и лимфоузлов.
Иммуноферментный анализ. Оценивается набор рецепторов на клеточной стенке, что позволяет в сложных случаях установить тип гистологического (тканевого) происхождения опухоли, и, соответственно, выбрать верную тактику лечения.
Определение генетических мутаций. Используется для прогноза ответа опухоли на лекарственное лечение, например, гены NRAS, KRAS. Для дифференциальной диагностики синдрома Линча оценивается наличие или отсутствие микросателлитной нестабильности и BRAF мутации.

Лечение

В лечении колоректального рака используют такие методы, как:

Оперативный метод
Лучевая терапия
Лекарственное лечение, включая химиотерапию.

В большинстве случаев применяется лечение, сочетающее несколько методов в определенной последовательности. Алгоритмы лечения зафиксированы в клинических рекомендациях и должны строго соблюдаться, потому что соблюдение алгоритма лечения обеспечивает лучшие результаты. Клинические рекомендации формируются на основе результатов высококачественных многолетних клинических исследований.

Операции по поводу рака толстой кишки это основной метод, позволяющий пациенту выздороветь. При отсутствии отдаленных метастазов выполняются радикальные операции, их объем зависит от расположения опухоли. Имеются особенности выполнения операция по поводу опухолей. Операция должна выполняться совершенно (идеально) с онкологической точки зрения. Необходимо соблюдать принципы:

абластики (предотвращение распространения опухолевых клеток во время операции)
антибластики (уничтожение опухолевых клеток)
футлярности (удаление части кишки, брыжейки, лимфоузлов в анатомическом футляре, следование определенным слоям в тканях для предотвращения распространения опухолевых клеток)
зональности (удаление единым блоком с высокой перевязкой кровеносных сосудов с учетом лимфатического оттока с лимфоузлами, которые потенциально могут содержать метастазы) и др.

Схема передней резекции при раке прямой кишки

Операции могут выполняться открытым способом через разрез брюшной полости или лапароскопически через проколы брюшной стенки. При наличии технической возможности, отсутствии выраженной кишечной непроходимости, после удаления операционного препарата верхний и нижний конец , остающейся кишки сшивается (накладывается анастомоз) и восстанавливается непрерывность кишки. Если по каким либо причинам это сделать не удается, либо прямая кишка удаляется полностью с анальным каналом (брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки) формируется колостома (кишка выводится на брюшную стенку).

Лучевая терапия (радиотерапия)

Очень часто при раке прямой кишки проводится предоперационная лучевая терапия. Протокол лечения местно распространенного рака прямой кишки включает проведение лучевой терапии в комбинации с операцией. В виду того, что подавляющее большинство пациентов попадают к врачу уже с крупными опухолями, проводится предоперационное (неоадъювантное) облучение, которое способствует уменьшению опухоли, снижению ее жизнеспособности и уменьшению вероятности диссеминации (распространению) опухолевых клеток во время операции.
Стандартный продленный курс облучения составляет 5-6 недель. Для усиления повреждающего действия радиации на опухоль параллельно с облучением пациент получает химиопрепараты (химиолучевая терапия).
Интервал между окончанием химиолучевой терапии и операцией должен составлять 6-8 недель.
За это время дополнительно реализуется лечебный эффект за счет повреждающего последействия на опухоль. Существуют режимы послеоперационного (адъювантного) облучения, но по данным исследований такие режимы сопровождаются большей токсичностью по сравнению с предоперационными режимами. В результате предоперационной химиолучевой терапии опухоль может быть полностью уничтожена. Это называется полный патоморфологический ответ опухоли (патоморфоз IV ст.), что является хорошим прогностическим признаком.
Такой эффект достигается в 10-25% случаев.
Фото:кишка после проведения химиолучевой терапии,кишка разрезана вдоль,вся опухолевая ткань замещена рубцом,лечебный патоморфоз IV ст.

Лечение проводится на линейных ускорителях, генерирующих жесткое рентгеновское излучение (фотонное излучение). Перед началом лечения пациентам проводится симуляция облучения с помощью обычно компьютерной томографии с нанесением меток на кожу. Задача лучевой терапии заключается в создании высокой концентрации радиации летальной для опухоли в строго заданном участке, с минимизацией воздействия на здоровые ткани. Для этого проводятся сложные физико-математические расчеты в каждом случае.
Для лечения рака прямой кишки применяются следующие варианты лучевой терапии:

3D конформная лучевая терапия. Контур опухоли и зоны облучения вводятся в трехмерную систему координат. Облучение проводится из нескольких положений с изменением поля облучения за счет наличия лепесткового коллиматора.
IMRT – Intensity Modulated Radio Therapy – лучевая терапия модулированная по интенсивности. При этом режиме точность облучения обеспечивается не только работой лепесткого коллиматора, но и изменяющейся интенсивностью облучения.
IGRT – Images Guided Radio Therapy – лучевая терапия, контролируемая изображениями. Встроенное КТ или МРТ в линейный ускоритель, определяет изменения расположения опухоли во время сеанса облечения или в течение курса облучения, при этом программа вносит изменения в схему облучения.

Клинический эффект лучевой терапии проявляется в уменьшении количества местных рецидивов опухоли, а также помогает изначально местнонеудалимую опухоль перевести в резектабельную (удалимую) форму.

Лекарственное лечение
В онкологии используются различные классы лекарственных веществ. Проводится химиотерапия, когда препараты оказывают прямое повреждающее действие на опухоль или препараты останавливающие деление опухолевых клеток. Используется лечение таргетными препаратами, которые влияют на жизнедеятельность опухоли, например, могут останавливать рост опухолевых кровеносных сосудов. В комплексном лечении колоректального рака часто проводится профилактическая послеоперационная (адъювантная) химиотерапия. Такое лечение может включать инъекционное введение препаратов в комбинации с таблетированными препаратами либо без, или просто прием таблетированных препаратов. Например, один курс химиотерапии может включать однократную инъекцию препаратов с двухнедельным приемом таблеток. Такое лечение может проводится 1 раз в 3 недели. В профилактическом режиме назначается обычно 6-8 курсов. Задача химиотерапии – улучшение показателей лечения.

Профилактика

Не существует первичной профилактики появления полипов и рака толстой кишки. Возможности современной медицины не позволяют пока влиять на профилактику генетических мутаций приводящих к развитию рака. Клинические исследования, посвященные медикаментозной профилактике рака путем длительного приема противовоспалительных препаратов, демонстрировали снижение уровня заболеваемости колоректальным раком, однако уровень осложнений, возникающих на фоне лечения, не позволило ввести этот метод в клиническую практику.

В настоящее время профилактика КРР является вторичной и сводится к проведению профилактического обследования толстой кишки, т.е. скрининговому обследованию, активному выявлению полипов толстой кишки и их удалению. Скрининг – это обследование людей, не предъявляющих жалоб, т.е. считающих себя здоровыми. Золотым стандартом скрининга является колоноскопия, позволяющая выявлять мельчайшие полипы благодаря увеличению изображения, проведению осмотра с освещением определенного спектра, окрашивании слизистой красителями.
Людей из средней группы риска необходимо начинать обследовать не позднее 50 лет. К средней группе риска относится большая часть людей, у которых не было родственников с диагнозом КРР или с полипами кишки.
Максимальный интервал между исследованиями составляет 10 лет. С профилактической целью я рекомендую проводить исследование с периодичностью не реже 1 раза в 7 лет.

К группе высокого риска относятся люди с семейным анамнезом, у которых ближайшие родственники болели КРР или у них были выявлены полипы кишки. К ближайшим родственникам относятся родители, дети, братья и сестры. В этом случае скрининг начинается с 40 лет, либо если возраст заболевшего был менее 50 лет, то возраст начала скрининга у родственников рассчитывается по формуле: возраст заболевшего родственника минус 10 лет.
Пациенты с установленными наследственными генетическими синдромам (семейный аденоматозный полипоз, наследственный неполипозный колоректальный рак) наблюдаются по специальным протоколам. Их обследование начинается существенно раньше и проводится чаще.
Регулярному обследованию подлежат пациенты с язвенным колитом, потому что хроническое воспаление слизистой является дополнительным фактором риска развития КРР. В этом случае эффективное лечение язвенного колита и адекватная поддерживающая терапия будет выступать в качестве специфической профилактики.

При наличии возможности пройти обследование с помощью колоноскопии я не рекомендую использование таких методов в качестве индивидуального профилактического обследования, как ирригоскопия, КТ колонография, анализ кала на скрытую кровь. Это связано с меньшей чувствительностью методов по сравнению с колоноскопией и, соответственно, большим количеством ложно отрицательных результатов. Более того, при выявлении какого либо образования с помощью КТ колонографии или ирригоскопии, положительной реакции на скрытую кровь в кале пациент будет направлен на … колоноскопию.

Проктолог в помощь!